自治区党委自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见

自治区党委自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见

（2020年12月3日）

　　为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），深化自治区医疗保障制度改革，结合新疆工作实际，提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，贯彻落实第三次中央新疆工作座谈会精神、特别是习近平总书记重要讲话精神，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，牢牢扭住新疆工作总目标，坚持以人民健康为中心，坚持应保尽保、保障基本，稳健持续、防范风险，促进公平、筑牢底线，治理创新、提质增效，系统集成、协同高效的原则，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，全区医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务。到2030年，建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

　　二、完善待遇保障机制

　　（一）完善基本医疗保险制度。坚持职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算，不断完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。执行国家基本医疗保险目录，规范医保支付政策。完善职工基本医疗保险门诊保障机制，改革职工基本医保个人账户。

　　责任单位：自治区医保局

　　完成时限：持续推进

　　（二）实行医疗保障待遇清单制度。落实国家医疗保障待遇清单制度，严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。自治区在国家规定的范围内调整具体筹资及待遇政策，各统筹地区按规定制定实施细则。建立基本医保重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。逐步废止不符合规定的政策，纠正过度保障和保障不足问题，增强政策的公平适度和普惠性。

　　责任单位：自治区医保局

　　完成时限：2021年

　　（三）健全统一规范的医疗救助制度。科学确定医疗救助对象、救助范围、救助标准，建立救助对象精准识别机制。落实重点救助对象资助参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，做好低收入、因病致贫家庭重特大疾病医疗救助工作。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，开展困难群众医疗费用负担监测工作。通过明确诊疗方案、实施分级诊疗、规范转诊行为、提高年度医疗救助限额等措施，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区财政厅、自治区卫生健康委配合

　　完成时限：2023年

　　（四）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付、异地就医直接结算政策，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹推进医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗保障服务有效衔接。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区财政厅、自治区卫生健康委配合

　　完成时限：2022年

　　（五）促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。整合职工大额医疗费用补助和大病保险，完善居民大病保险，提高筹资能力和重特大疾病保障能力。完善公务员医疗补助和企业补充医疗保险，提高职工医疗保障水平。加快发展商业健康保险，不断丰富健康保险产品供给，解决基本医保之外的健康需求。加大健康保险市场行为监管，提高健康保障服务能力。积极引导慈善医疗救助力量参与医疗保障，鼓励社会慈善捐赠。支持开展职工医疗互助保险，推进医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制，不断解决群众看病就医难题。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区民政厅、财政厅，银保监会新疆监管局、自治区总工会配合

　　完成时限：持续推进

　　三、健全稳健可持续的筹资运行机制

　　（六）完善筹资分担和调整机制。建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。就业人员参加职工基本医疗保险，费用由用人单位和个人共同缴纳。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险，费用由个人缴纳，政府按规定给予补助。为灵活就业人员提供多元、便捷、安全的参保缴费方式。落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，动态调整缴费费率。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。研究多渠道筹资政策，规范退休职工缴费政策，应对人口老龄化医疗负担。加强财政对医疗救助投入，落实各级政府支出预算，拓宽医疗救助筹资渠道。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区财政厅、国家税务总局新疆税务局配合

　　完成时限：持续推进

　　（七）巩固提高统筹层次。完善和巩固基本医疗保险地级统筹，逐步推进基本医疗保险省级统筹。探索推进地级以下医疗保障部门垂直管理。提升医疗救助基金管理层级，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区党委编办、自治区财政厅配合

　　完成时限：持续推进

　　（八）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保险和医疗救助基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。不断提高基金预算管理质量，探索开展跨统筹区基金预算试点。做好基金中长期精算，构建收支平衡机制。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金风险等级预警通报，有效避免医保基金的支付危机，坚决守住不发生系统性风险底线。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区财政厅、国家税务总局新疆税务局配合

　　完成时限：持续推进

　　四、建立管用高效的医保支付机制

　　（九）完善医保目录动态调整机制。执行国家统一的药品目录，根据国家规定，在基本医保基金可承受情况下，按有关程序将符合条件的民族药品、中药饮片、治疗性医疗机构制剂及经验成熟的中医特色疗法有序纳入医保基金支付范围。按照国家要求规范诊疗项目以及医用耗材的使用管理，及时将临床价值高、经济性评价优良的诊疗项目及医用耗材纳入医保支付范围，明确支付标准。完善自治区统一的医保目录数据库和统一的编码规则库，并按国家医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全目录动态调整机制。

　　责任单位：自治区医保局

　　完成时限：2022年

　　（十）创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医保定点申请、专业评估和协商谈判等程序，按照统筹规划、合理布局、竞争有序、方便就医的原则，将符合条件的公立和社会力量举办的定点医疗机构纳入医保协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的医疗机构纳入协议管理范围。建立健全跨区域就医协议管理机制。完善定点医药机构履行协议考核办法，建立信用等级评价体系，强化协议考核结果应用。完善定点医药机构退出机制，实行动态管理。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区卫生健康委配合

　　完成时限：持续推进

　　（十一）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理办法，健全协商谈判和集体协商机制。完善基金总额动态调整和弹性决算，推行以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病和签约服务等按人头付费。探索建立日间手术付费机制。探索医疗服务与药品分开支付。试点紧密型医疗联合体总额付费，加强考核监督，实行结余留用、合理超支分担。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区财政厅、自治区卫生健康委配合

　　完成时限：2025年

　　五、健全严密有力的基金监管机制

　　（十二）改革完善医保基金监管体制。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。加强内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，提升经办管理水平。强化协议管理，完善定点医药机构、医保医师（药师）管理。建立综合监管制度，形成跨部门共治共管的合力。采取政府购买服务等方式，积极引入第三方监管力量，不断强化社会监督。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区党委编办、自治区财政厅、自治区卫生健康委配合

　　完成时限：2025年

　　（十三）完善创新基金监管方式。加快智能监管示范点建设，推广视频监控、人脸识别等新技术应用，全面建成全区实时智能监控系统。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等数据信息。建立社会监督员制度。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度，探索建立定点医药机构综合绩效考评管理机制。健全完善举报奖励工作机制，进一步规范举报线索督办和反馈流程。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区财政厅、自治区卫生健康委配合

　　完成时限：2025年

　　（十四）依法追究欺诈骗保行为责任。加强医保基金监管法制化建设，推动及时准确公示执法信息、执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。推动将医疗保障领域信用管理纳入自治区信用管理体系，建立守信联合激励和失信联合惩戒制度。加强部门联合执法，推进信息共享和互联互通，健全联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒、“一案多查”“一案多处”等工作机制，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区发改委、司法厅、公安厅，自治区卫生健康委、自治区市场监管局配合

　　完成时限：持续推进

　　六、协同推进医药服务供给侧改革

　　（十五）深化药品、医用耗材采购制度改革。开展“招采合一、量价挂钩”的药品、医用耗材集中带量采购，健全动态调整的医保支付标准与集中采购价格协同机制，推进医保基金与医药企业直接结算。以医保支付为基础，建设招标、采购、交易、结算、监督一体化的招标采购平台。全面参与国家和省级联盟集中带量采购，探索跨统筹地区联盟集中带量采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区卫生健康委、自治区药监局、自治区政务服务和公共资源交易中心配合

　　完成时限：2022年

　　（十六）完善医药服务价格形成机制。建立完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，推进全国各省交易价格信息全区共享。开展药品、高值医用耗材价格虚高治理。实行医疗服务项目准入管理，加快新增医疗服务价格项目审核，建立科学确定、动态调整价格机制。建立医药价格信息、产业发展指数监测、信息披露机制，健全价格和招采信用评价、函询、约谈等制度。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区卫生健康委、自治区市场监管局配合

　　完成时限：持续推进

　　（十七）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划医疗资源布局，促进资源共享利用，建设“互联网+医院”服务监管平台，推动互联网医院建设。完善区域公立医院医疗设备配置，推进医疗机构功能定位，引导合理配置。加强人才培养，补齐护理、儿科、老年科、精神卫生等紧缺医疗服务短板。加快发展社会办医，为社会力量举办医疗机构预留空间。落实国家仿制药一致性评价工作相关要求，做好指导和沟通协调工作，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

　　责任单位：自治区卫生健康委牵头，自治区发改委、自治区药监局、自治区医保局、自治区工信厅配合

　　完成时限：2025年

　　（十八）促进医疗服务能力提升。研究出台医疗机构不良行为记分管理办法，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。加强处方审查信息化建设，推进处方点评制度，促进合理用药。持续开展公立医院绩效考核与DRG评价，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　责任单位：自治区卫生健康委牵头，自治区医保局、人社厅、财政厅配合

　　完成时限：2022年至2025年

　　七、优化医疗保障公共管理服务

　　（十九）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实施医疗保障经办政务服务事项清单制度，优化办事程序，拓展服务渠道。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服务，推进门诊费用跨省直接结算。深化医疗保障系统作风建设，开通医保服务热线咨询服务。推进服务事项“一网通办”和“异地办理”，提高服务质量和工作效率。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区政务服务和公共资源交易中心等部门配合

　　完成时限：持续推进

　　（二十）高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全区统一、集中、高效、便捷、安全的一体化医疗保障信息平台。推行医保电子凭证，提升医疗保障公共服务标准化、便捷化水平。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，强化信息数据对宏观决策、基金运行、审计监管、医疗服务及智能监控的服务支撑，推进医疗保障公共服务均等可及。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区政务服务和公共资源交易中心配合

　　完成时限：2022年

　　（二十一）加强经办能力建设。推进医保经办服务体系建设，实现自治区、地（州、市）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。建设与新时代医疗保障公共服务要求相适应的经办服务专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。各级政府合理安排经费预算，保证医保公共服务机构正常运行。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，完善与商业保险机构、社会组织合作的激励约束机制，探索建立跨区域医保管理协作机制。

　　责任单位：自治区医保局牵头，自治区党委编办、自治区财政厅、自治区人社厅、银保监会新疆监管局配合

　　完成时限：2022年至2025年

　　八、组织保障

　　（二十二）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。要增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，严格按照党中央、国务院的统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施。要将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。

　　（二十三）强化协同配合。推动医保法规规章和制度政策体系建设，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。自治区医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。

　　（二十四）营造良好氛围。各地区各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期，维护社会大局和谐稳定。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，确保深化医疗保障制度改革的部署要求和目标任务落到实处。重要改革事项要广泛征求和听取意见，对决策实施的风险进行科学预测、综合研判。遇重大情况，及时向自治区党委、自治区人民政府请示报告。